一、事故调查组的组成和工作程序符合《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第
二、请你局认真督促桂平市人民政府、相关单位和企业全面落实《事故调查报告》中提出的整改和防范措施，防止类似事故再次发生，并举一反三，逐步加强隐患排查治理和安全风险管控，确保安全生产形势持续稳定好转。在批复《事故调查报告》后一年内，组织相关的单位对事故整改和防范措施落实情况做评估。
三、请你局按照有关法律法规及时公布《事故调查报告》和处理情况，接受社会监督。
2023年4月21日，在桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场发生一起中毒和窒息事故，致3人死亡。事故发生后，自治区党委书记刘宁批示，要采取更有力的措施，防范安全事故发生。节日期间要严格做好值班值守，一丝一毫不能放松。自治区党委常委、自治区副主席许永锞批示，请贵港市安抚好死者家属，加大风险宣传警醒力度。时任市委副书记、市长朱会东批示，要求做好善后处置、家属安抚和舆情引导工作，各县（市、区）要格外的重视安全生产工作，花大力气、下狠功夫，尽快扭转我市安全生产工作被动局面。
依据有关法律和法规，为查明事故原因，汲取事故教训，2023年4月26日，贵港市人民政府成立了桂平市木根镇祥大专业合作社“4·21”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市纪委监委、市检察院、市应急局、市公安局、市人力资源社会保障局、市生态环境局、市农业农村局、市总工会和桂平市人民政府、桂平市应急局为成员单位，同时聘请3名专家参与事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实自治区和市领导的指示批示精神，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析、专家论证等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员受伤或死亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了相关处理意见和事故防范措施建议。
经调查认定，桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4·21”事故是一起因养殖场工作人员在非生产经营活动中意外掉落沉淀池，施救人员盲目进入沉淀池施救，造成相继中毒和窒息死亡的较大非生产安全责任事故。
1.桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场。桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场（以下简称“祥大养殖场”）于2018年8月1成立，类型为个体工商户，经营者：卢天江、李小燕。组织形式：家庭经营，经营场所：广西贵港市桂平市木根镇桥头村杰塘岭。营业范围：普通生猪养殖、销售；水产养殖、销售；果树、农作物种植、销售。养殖场共有4栋猪舍，占地面积约为25亩，均为双列式模式猪舍，猪舍底层统一设置1个蓄粪池，猪粪污水经格栅掉入蓄粪池，粪水经沟槽直接排入沼气池，然后从沼气池流到化粪池，再流入沉淀池。
2.广西温氏畜牧有限公司。广西温氏畜牧有限公司与祥大养殖场的租赁人为委托合作伙伴关系。广西温氏畜牧有限公司成立于2005年3月31日，位于广西兴业县石南镇六联工业区，注册资本3650万元，企业类型：其他有限责任公司。法定代表人为刘远彬，营业范围：种猪、猪苗、肉猪的养殖销售；饲料生产及销售；猪肉、猪肉制品批发、零售（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。
2022年11月1日，卢天江与梁壮森、吴炽桓签订猪场租赁合同，租期为2年（2022年11月1日至2024年11月1日）。猪场共有3个合伙人，分别为梁壮森、吴炽桓、梁睦彩。2022年10月28日，梁壮森与广西温氏畜牧有限公司签订《委托养猪合同》，养猪数量为796头。2022年11月17日，梁睦彩、吴炽恒分别与广西温氏畜牧有限公司签订《委托养猪合同》，养猪数量分别为800头、1838头。
猪场平常有员工5人，日常上班时间为上午5:30—12:00，下午14:00—18:00，封闭式管理，吃住在猪场生活区内。梁壮森平时不参与猪场工作，吴炽桓、梁睦彩负责水电和采购工作，李坤燕（梁壮森配偶）负责喂猪和后勤工作，另外2个工人为吴柱锦和覃良伟。事故发生前猪场存栏2593头，计划于“五一”假期前售卖。
沉淀池位于猪场西南角围墙外，池宽4米，长3.4米，深3.6米，人孔无固定盖板，平常用两块木板临时遮盖，池上方加盖瓦房高约3.4米，房内安装有1台粪液干湿分离机及1台移动式水泵，当池内液面达到一定高度时，通过软管连接移动式水泵和干湿分离机，再将移动式水泵放入池内抽取粪液，分离后的废水排入附近池塘，干粪排入发酵床外。
人员掉落在沉淀池底，池内粪便液位深5—6cm，池底有2包香烟，人孔口边上有1只打火机。
1.吴炽桓，男，48岁，桂平市木根镇木根村人，身份证号码：45252319＊＊＊＊＊＊5012；
2.梁睦彩，男，42岁，桂平市木根镇都合上村人，身份证号码：45088119＊＊＊＊＊＊5051；
3.梁壮森，男，42岁，桂平市木根镇都合上村人，身份证号码：45252319＊＊＊＊＊＊5014。
根据桂平市公安局2023年5月6日出具的《关于梁睦彩、梁壮森、吴炽桓尸表检验的报告》，3人体表均无明显暴力损伤，分析推断为窒息死亡。
根据事故死亡人员家属与广西温氏畜牧有限公司签订的人道主义援助协议，援助协议金额共72.4万元。
2023年4月21日22时许，李坤燕发现其姐夫吴炽桓不在猪场宿舍，李坤燕便打电话给吴炽桓，电话能打通但无人接听。随后李坤燕打电话给梁睦彩，让梁睦彩一起帮忙找人，于是梁睦彩和李坤燕在猪场分头寻找吴炽桓。22时40分许，李坤燕发现吴炽桓和梁睦彩2人晕倒在猪场沉淀池内，便打电话给梁壮森和梁壮新，并叫吴柱锦和覃良伟来帮忙救人，之后李坤燕拨打120、119和110电线接警员接警后，警告李坤燕不要再让任何人下沉淀池救人，并指导拿风扇对着沉淀池吹进行通风。不久，吴柱锦、覃良伟、梁壮森和梁壮新陆续到达现场，梁壮森救人心切，在猪场找到一把木梯放进沉淀池，拿一条绳子立即进入沉淀池内将梁睦彩绑住后就晕倒了。梁壮新、吴柱锦和覃良伟见状马上把梁睦彩拉出沉淀池。梁壮新解开梁睦彩身上的绳子绑在自己身上也打算继续下沉淀池救人。梁壮新刚下沉淀池就发现沉淀池里气味难闻，因呼吸困难，便叫吴柱锦、覃良伟将其拖出沉淀池。4月21
22时45分许，木根镇派出所接到110指令后立即出警。23时许，木根镇派出所民警、辅警赶到现场，与梁壮新、吴柱锦、覃良伟配合，在沉淀池入口用长竹竿、绳子打圈套住梁壮森的脚，众人合力将梁壮森拖出沉淀池，之后用同样的方法将吴炽桓拖救出沉淀池。三、
4月21日23时58分，木根镇党政办值班人员接到卫生院汇报后，立即电话向木根镇相关领导报告该事件，之后对接派出所民警、永华村支书、桥头村支书、卫生院出诊医生了解现场情况，通知两位村支书赶往事故现场协助做好救援和安抚死者家属情绪工作，并逐级上报事故情况。接报后
领导迅速到达现场处置相关事宜，要求全力救治有关人员，指导木根镇派出所设立警戒带，疏散围观群众，对事发现场立即进行封闭管理，外来无关人员一律不得靠近，并要求不得擅自传播事故相关照片视频。4月22
1时30分许，桂平市委常委、常务副市长杨通顺和桂平市副市长、公安局局长陆建军组织公安、应急、消防、卫生健康部门人员到达现场处置相关事宜。（二）
22时45分许，木根镇卫生院接到120急救中心电话，立即派救护车赶往现场。23时10分许，救护车到达现场，对中毒人员初步救治后运回木根镇卫生院进行全力抢救，三人经抢救无效死亡。经公安机关初步鉴定和调查，吴炽桓、梁睦彩、梁壮森三人死亡排除他杀。4月22
4时30分许，桂平市领导组织有关部门在木根镇政府召开座谈会，分析事故初步情况，提出下一步防范措施，并要求做好舆情管控和善后处理工作。4月22
26日，木根镇政府领导到三位死者家中对家属进行慰问，多次组织死者家属及其代表与桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场的合作公司广西温氏集团有限公司进行协商。4月26日晚，双方就生猪处理、人道主义援助金、后事处理费、法律责任、金额支付方式等作了明确约定，双方签订了协议书。（三）事故应急处置评估
在事故应急救援过程中，养殖场工作人员未采取任何安全保护措施，盲目施救，造成事故扩大。桂平市
政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。善后处理工作及时有序推进，安抚、调解工作顺利开展，正确引导了舆情，确保社会平稳。四
落沉淀池内，沉淀池内充满硫化氢、甲烷、二氧化碳等有毒有害化学气体，致其中毒窒息。随后赶来的梁睦彩、梁壮森在未采取通风、检测和任何个体保护措施的情况下盲目进入沉淀池施救，相继中毒和窒息，造成事故扩大。（二）
承包者未全面落实企业安全生产主体责任。未建立健全安全生产管理制度和安全操作规程；未组织安全风险辨识，安全告知和警示标识缺失；未认真组织并且开展安全教育培训；未配置应急救援和安全防护装备，未编制应急预案和现场处置方案并开展演练，安全防范措施不力。2.养殖
场人员安全意识淡薄，未能正确认识沉淀池等场所危害因素，未能做好防范突发事件和事故应急救援措施，在救援时未遵守有限空间“先通风、后检测、再作业”的作业流程和紧急处理解决措施。（三）事故发生暴露出的主要问题
未认真履行有关法律和法规规定的职责。未按照有关要求建设猪场沉淀池，沉淀池间内无抽风排气设备，人孔口无固定盖板，造成沉淀池内大量硫化氢等有毒有害化学气体积聚；未与承租人签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租人的安全生产工作统一协调、管理和实行定期安全检查；未取得《动物防疫条件合格证》从事生猪养殖活动；未按要求做环境影响评价。2.桂平市
未切实履行行业监督管理主体责任。落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”要求不到位，对全市上下开展的安全生产专项整治认识不到位，存在重部署、轻落实，重生产、重畜禽病情监测防治、轻安全监督管理的问题。未认线日桂平市白沙镇顺辉养殖场发生的4人在养殖场化粪池内中毒和窒息死亡事故教训，对畜牧养殖业安全监督管理研究不深入、分析不透彻、指导不精准、工作不到位、责任不落实，安全生产法律和法规、畜牧养殖安全法规、行业标准、规范、安全知识等方面宣传力度不够，整治农村大型养殖企业安全风险隐患存有较大漏洞和薄弱环节。以防控非洲猪瘟为由，对祥大养殖场安全监督管理存在盲区，未能及时有效地发现养猪场沉淀池存在的安全风险隐患。对祥大养殖场未取得《动物防疫条件合格证》仍继续从事生猪养殖活动的情况失察。3.贵港市桂平生态环境局汲取2021年7月
日桂平市白沙镇顺辉养殖场发生的4人在养殖场化粪池内中毒和窒息死亡事故教训不够深刻。因非洲猪瘟防控、生态环境执法“双随机”检查方式等原因，对祥大养殖场实际养殖规模超出备案养殖规模而未按要求做环境影响评价的违法情况失察。4.桂平市木根镇人民政府履行属地管理责任不到位。未认线日桂平市白沙镇顺辉养殖场发生
的4人在养殖场化粪池内中毒和窒息死亡事故教训，以防控非洲猪瘟为由，对祥大养殖场安全监督管理存在盲区，未能及时有效地发现养猪场沉淀池存在的安全风险隐患。对农业安全特别是对近年来加快速度进行发展的规模化畜牧养殖企业缺乏安全、技术、标准的支撑和有效的管理手段，存在监管盲区和漏洞，督促指导畜牧养殖企业隐患排查治理不到位，忽视养殖场有几率存在的致灾隐患。5.桂平市人民政府未认线日桂平市白沙镇顺辉养殖场发生的4人在养殖场化粪池内中毒和窒息死亡事故教训，对桂平市
农村局和木根镇人民政府履行行业和属地安全监管职责不深入、不细致等问题失察。五、对有关责任人和单位的处理解决的建议（一）吴炽桓。吴炽桓在夜间非生产时间进入非生产区域，梁睦彩、梁壮森
里的不正常的情况后，未采取任何保护措施和穿戴防护用具便下沉淀池盲目施救，导致事故扩大。吴炽桓、梁睦彩、梁壮森对事故发生负有直接责任，鉴于三人已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）祥大养殖场。祥大养殖场未有效落实安全生产主体责任，未依规定建设猪场沉淀池，沉淀池间内无抽风排气设备，人孔口无固定盖板，造成沉淀池内大量硫化氢等有毒有害化学气体积聚；未与承租人签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承租人的安全生产工作统一协调管理；未
《动物防疫条件合格证》从事生猪养殖活动等问题，建议由桂平市农业农村局按照《安全生产法》第一百零三条、《动物防疫法》第九十八条进行行政处罚。祥大养殖场实际养殖规模超过备案规模而未按规定进行环境影响评价等问题，建议由生态环境部门按照《畜禽规模养殖污染防治条例》第三十八条进行行政处罚。（三）其他建议。1.责成桂平市农业农村局、木根镇人民政府分别向桂平市人民政府作深刻检查；责成贵港市桂平生态环境局向贵港市生态环境局作深刻检查。
；加强全员安全教育培训，企业主要负责人和安全管理人员要具备相应安全管理知识，定期开展有明确的目的性的有限空间作业风险、安全施救知识、应急救援装备使用和应急救援技能等教育培训，确保有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和救援人员了解和熟练掌握有限空间作业危险有害因素和安全防范措施、应急救援装备使用、应急处置措施等。落实安全生产投入，保障安全生产条件。全方面开展风险评估管控和隐患排查治理工作，加强生产经营所有的环节的安全生产管理，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。辨识本单位有限空间等危险作业风险，确定有限空间数量、位置和危险有害因素，对辨识出的有限空间等较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备，要设置明显的安全警示标志和警示说明。建立完善应急预案和现场处置方案，配备应急救援和安全防护装备，强化应急演练，针对有限空间等有毒有害因素及作业风险，配备符合国家标准要求的应急救援装备，如便携式气体检测报警仪、正压式空气呼吸器、安全带、安全绳和医疗急救器材等，并维护管理确保装备处于完好可靠状态，提升公司现场应急处置水平。规范承包承租安全生产管理，明确和落实安全生产管理职责。（二）桂平市人民政府要认真学习贯彻习关于安全生产系列重要论述，坚持“人民至上、生命至上”理念，坚决扛起保障安全生产的政治责任，树牢安全发展理念，
作为重中之重抓实抓好。要深刻吸取近年两起养殖场同类事故教训，举一反三，坚持问题导向，强化畜牧行业安全生产隐患专项治理、精准治理，切实扭转生产安全事故多发势头。要严格落实属地责任，结合全市安全生产“百日攻坚”和重大事故隐患专项排查整治行动，深入开展各行业领域安全生产专项整治，及时有效地发现和消除安全隐患，严防事故发生。要加大有关法律和法规、应急救援知识的宣传力度，建立完善安全宣传长效工作机制，采取多种形式，加大对养殖场安全教育宣传力度，尤其是针对规模化养殖企业等重点单位、重点人员进行全方位的安全宣传工作，至少深入开展一次警示教育。（三）桂平市农业农村局要深刻汲取事故教训，认真剖析桂平市畜牧行业安全风险隐患和存在明显问题的深层次原因，科学施策、精准发力；要严格落实“
”和“谁主管、谁负责”的要求，守土有责、履职尽责；要加强畜牧行业安全风险管控和隐患排查治理力度，为桂平市畜牧行业生产安全保驾护航，制定畜牧行业安全专项治理方案，明确责任人，切实实现畜牧行业生产安全。同时要加大对辖区内所辖企业的安全监管和整治力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，举一反三，有明确的目的性地加强安全督查检查，对存在的问题务必要格外的重视，加大监管和督促整改力度，消除安全隐患，确保群众生命财产安全。（四）贵港市桂平生态环境局要严格落实监督管理职责，监督指导畜牧行业企业根据养殖规模和污染防治需要，建设相应的环保设施并保证正常运行，按规定进行环境影响评价。要与农业农村部门形成监管合力，联合组织并且开展畜牧行业（领域）安全生产专项整治工作，实地深入开展全面安全检查和指导服务，坚决堵塞安全生产漏洞，依法依规处理违背法律规定的行为。严肃查处实际养殖规模超过备案规模而未按规定进行环境影响评价的养殖企业。（五）桂平市木根镇人民政府要深刻汲取事故教训，本着对企业负责的态度，对企业日常监管检查务必依法依规，严肃认真。要结合实际认真研究梳理安全生产工作职责，进一步明确责任分工，配套完善工作机制，形成安全生产工作齐抓共管的良好工作格局；要落实属地安全生产监管责任，深入研究加强同类企业监管的有效举措和办法；要深刻领会安全生产有关政策规定，切实传达到位、贯彻到位、
落实到位，将安全生产工作做深入、做细致。通过持续深入的安全监管工作，特别是针对“
”，加大安全监督管理力度来有效遏制此类事故再次发生。文件下载：贵政函〔2023〕90号.wps解读16657130贵港市人民政府关于桂平市木根镇杰塘岭祥大养殖场“4·21”较大中毒和窒息事故调查报告的批复20贵港市人民政府2023-06-14